交通事故にあった
第三者の行為が原因でけがや病気をしたとき
交通事故など、第三者の行為によりケガや病気をした場合は、その事故が業務上や通勤途上に発生したものでなければ、健康保険で治療を受けることができます。
第三者の行為で受けた傷病の治療費は、本来加害者が負担すべき損害賠償金から支払われるのが原則です。ただし、加害者によっては支払いが円滑にいかないことがあり、自費負担での治療を補助するため、健保組合が必要な治療費などを立て替え、後日、加害者に請求します。（損害賠償請求権の代位取得）
■交通事故等以外の第三者の行為のケース
- 他人の飼い犬に噛まれた場合
- ゴルフ場で他の人が打ったボールなどでけがをした場合
- スキーやスノーボードの接触事故
- 建物からの落下物や道路の欠陥等によるけが
- 食品会社、飲食店等の過失による食中毒
| 手続き | |
|---|---|
| 提出書類 | 第三者の行為による傷病届 |
| その他の提出書類 | 念書、事故発生状況報告書、医師の診断書、事故証明書 |
※自損事故の場合も届出が必要です。
自損事故による傷病届
給付の制限について
健康保険法には犯罪行為、あるいは酔っぱらいまたは著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときは、給付の制限をすることが定められています。
示談について
健保組合は、立て替えた治療費について加害者や損害保険会社等と交渉しますが、受診者が勝手に示談をした場合、交渉に大きな影響が生じ、健保の求償に支障を来す場合があります。示談をする前に、必ず健保組合に相談をしてください。